D.M. Tesoro 08.05.1997, n. 187
Allegato 1 - (art. 3 comma 3)
Al .......................................
(Amministrazione e ente)
Il sottoscritto ........................................... nato a .................. il ................. residente a ........................ in ....................................., in servizio presso codesta amministrazione con qualifica di ......................................................................
Chiede
la pensione di inabilità ai sensi dell'art. 2, comma 12, della legge 8 agosto 1995, n. 335, per infermità non dipendente da causa di servizio per la quale si trova nella assoluta e permanente impossibilità di svolgere qualsiasi attività lavorativa.
Allega:
1) certificato medico attestante il giudizio diagnostico dell'infermità riportata e lo stato di inabilità assoluta e permanente di svolgere qualsiasi attività lavorativa (1);
2) cartelle cliniche e documentazione medico-ospedaliera; (eventuali).
Il richiedente
.................................
(1) redatto secondo lo schema dell'allegato 2, al decreto.
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