D.M. Tesoro 08.05.1997, n. 187

Cognome e nome ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... nat ....... il ................. domiciliat ....... a ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... via ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... stato civile ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... figli n. ........ documento di riconoscimento n ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... rilasciato il ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... dal ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... occupazione attuale ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... data della cessazione del lavoro ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... per ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

Anamnesi remota e prossima: (in particolare evidenza ricoveri ospedalieri)(1 ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... È titolare di rendita - pensione - indennizzi ecc. ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... Specificare tipo e percentuale di invalidità ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

Stato generale ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... alt. m ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... peso kg ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... cute, annessi e sistema linfoghiandolare (colorito, callosità dermatosi, ulcerazioni, edemi, neoformazioni, fistole, cicatrici, sfregi eccetera ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

App. cardiovascolare ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

Polso ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... respiro ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... press. arter ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... Vasi ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

App. respiratorio: ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... App. digerente ..... ..... ..... ..... ..... ..