D.M. Pubblica istruzione 30.12.1998, n. 495
Allegato - Modello dichiarazione dei servizi valutabili
Il (la) sottoscritto (a)
Cognome ... ... ... ... ... ... ... Nome ... ... ... ... ... ... ... Coniugata ... ... ... ... ... ... Nato (a) il ... /... /... / a ... ... ... Prov. ... codice fiscale ... ... ... ... ... ... ... sesso (F/M) ... ... residente a ... ... ... ... ... CAP. ... ... ... ... Prov. ... ... ... ... ... ... ... ... domiciliato a ... ... ... ... ... ... ... CAP ... ... ... ... Prov. ... ... in (Via / Piazza) ... ... ... ... n. ... telefono ... ... ... ... ... ... ... ... ai fini dell'accertamento del diritto al trattamento pensionistico di cui all'art. 1, comma 5, del DPR 28.4.1998, n.351, dichiara sotto la propria responsabilità i seguenti servizi e periodi, per i quali non gode di altro trattamento pensionistico:
| Qualità servizio | datore di lavoro | Sede di servizio | dal | al | Ente previdenziale |
| a) servizio di ruolo: | ... ... ... ... ... | ... ... ... | ... ... | ... ... | ... ... ... ... ... |
| decorrenza giuridica | ... ... ... ... ... | ... ... ... | ... ... | ... ... | ... ... ... ... ... |
| decorrenza economica | ... ... ... ... ... | ... ... ... | ... ... | ... ... | ... ... ... ... ... |
| b)serv. militare o equiparato: | ... ... ... ... ... | ... ... ... | ... ... | ... ... | ... ... ... ... ... |
| c) studi universitari | ... ... ... ... ... | ... ... ... | ... ... | ... ... | ... ... ... ... ... |
| d) servizio n |
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