D.M. MIUR 19.07.2001

Scheda da allegare alla domanda di richiesta contributo

Ente proponente ..... ..... ..... ..... ..... .....

Legale rappresentante ..... ..... ..... ..... ..... .....

Ragione sociale ..... ..... ..... ..... ..... .....

Eventuali estremi riconoscimento personalità giuridica

Sede ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... città ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... prov ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... c.a.p. ..... ..... tel. ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... fax ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... e-mail ..... ..... ..... ..... ..... ..... codice fiscale ..... ..... ..... ..... ..... ..... P. IVA

Numero conto tesoreria provinciale ..... ..... ..... ..... ..... .....

Numero conto corrente postale ..... ..... ..... ..... ..... ..... presso l'ufficio di ..... ..... ..... ..... ..... .....

Numero conto corrente bancario ..... ..... ..... ..... ..... ..... Istituto bancario ..... ..... ..... ..... ..... ..... agenzia n. ..... di ..... ABI ..... CAB .....

Titolo progetto

..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

Obiettivo (max 5 righe)

..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

Eventuale rapporto con altre iniziative ed altre fonti di finanziamento disponibili ..... ..... ..... ..... ..... .....

Costo totale progetto ..... ..... ..... .....

Co