D.P.C.M. 04.09.2017, n. 150

Informazioni generali

Il sottoscritto:

Codice Fiscale ... ... ... ... ... ... ... ... Sesso M _ F _

Cognome ... ... ... ... ... ... ... ... Nome ... ... ... ... ... ... ... ...

Nato/a il ... ... ... ... ... ... ... ... Nato/a in ... ... ... ... ... ... ... ...

Provincia ... ... ... ... ... ... ... ... Comune ... ... ... ... ... ... ... ...

Residente in ... ... ... ... ... ... ... ...

Stato ... ... ... ... ... ... ... ... Provincia ... ... ... ... ... ... ... ...

Comune ... ... ... ... ... ... ... ... CAP ... ... ... ...

Indirizzo ... ... ... ... ... ... ... ... n ... ... ... ...

Telefonico fisso ... ... ... ... ... ... ... ... Telefonico cellulare ... ... ... ... ... ... ... ...

Indirizzo e-mail ... ... ... ... ... ... ... ...

Documento d'identità ... ... ... ... ... ... ... ...numero ... ... ... ... ... ... ... ...

rilasciato in data ... ... ... ... ... ... ... ...

da ... ... ... ... ... ... ... ...

Dichiarazione di presa visione della Nota Informativa, del Glossario e delle Condizioni Contrattuali rilasciate dall'impresa assicuratrice al richiedente su supporto informatico al momento della domanda

Informazioni sul contratto di assicurazione

Durata: mesi ... ... ... ...

Il CAPITALE ASSICURATO corrisponde

- durante il periodo di erogazione dell'APE, alla somma del finanziamento (composto da rate di APE, premio assicurativo e commissione di accesso al fondo) erogato dall'istituto finanziatore e dei relativi interessi contrattuali, come definiti all'articolo 1 del DPCM e riportati dalla precedente proposta di finanziamento;

- durante il periodo di rimborso dell'APE, al Debito Residuo, come definito all'articolo 1 del DPCM e riportato nella precedente proposta di finanziamento.