D.P.C.M. 04.09.2017, n. 150
Allegato 4 - (articolo 7) Istanza di adesione al Fondo di garanzia per l'accesso all'anticipo finanziario a garanzia pensionistica - APE (Articolo 1, comma 173, della legge 11 dicembre 2016, n. 232)
Io sottoscritto/a:
Codice Fiscale ... ... ... ... ... ... ... ...Sesso |_| M |_| F
Cognome ... ... ... ... ... ... ... ...
Nome ... ... ... ... ... ... ... ...
Nato/a ... ... ... ... ... ... ... ...il .../.../ ... ... ... ...
in ... ... ... ... ... ... ... ... |_| Estero
Provincia ... ... ... ... ... ... ... ...
Comune ... ... ... ... ... ... ... ...
Residente in
Stato ... ... ... ... ... ... ... ... |_| Estero
Provincia ... ... ... ... ... ... ... ...
Comune ... ... ... ... ... ... ... ... CAP ... ... ... ...
Indirizzo ... ... ... ... ... ... ... ...n. ... ... ... ...
Telefono mobile ... ... ... ... ... ... ... ...
E-mail ... ... ... ... ... ... ... ...
CHIEDO
l'adesione al Fondo di garanzia per l'accesso all'anticipo finanziario a garanzia pensionistica ai sensi dell'articolo 1, comma 173, della legge n. 232 del 2016, e del D.P.C.M. ... .
Dati dell'Istituto finanziario
Denominazione e ragione sociale ... ... ... ... ... ... ... ...
Codice fiscale/partita IVA ... ... ... ... ... ... ... ...
Con sede legale in ... ... ... ... ... ... ... ...
Dichiaro di essere consapevole che l'attivazione del Fondo di garanzia è subordinata al versamento della commissione di accesso di cui all'articolo 13.
Dichiaro che le notizie da me fornite in questo modulo rispondono a verità e di essere consapevole delle conseguenze previste per chi rende dichiarazioni false (artt. 47, 48, 75 e 76 D.P.R. n. 445/2000).
Luogo e data ... ... ... ... ... ... ... ...
Firma del richiedente ... ... ... ... ... ... ... ...
Informativa sul trattamento d
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