Nota M.I. 11.06.2021, prot. n. 13942
Esami di Stato conclusivi del secondo ciclo di istruzione a.s. 2020/21. Trasmissione modello di autocertificazione.
Nell'ambito delle misure di sicurezza previste dal Protocollo sottoscritto in data 21 maggio 2021, recante "Linee operative per garantire il regolare svolgimento degli esami conclusivi di Stato 2020/2021", si invia in allegato il modello di autodichiarazione da utilizzare nell'ambito dello svolgimento dell'esame di Stato conclusivo del secondo ciclo di istruzione per l'a.s. 2020/2021.
Allegato 1 - Autodichiarazione 2021
AUTODICHIARAZIONE
Il sottoscritto,
Cognome ......................................................................... Nome ...................................................................
Luogo di nascita ............................................................. Data di nascita ...................................................
Documento di riconoscimento ......................................................................
Ruolo................................................(es. studente, docente, personale non docente, altro)
nell'accesso presso l'Istituto Scolastico ......................................................................................................
sotto la propria responsabilità (se maggiorenne) o di quella di un esercente la responsabilità genitoriale, dichiara quanto segue:
- di non presentare sintomatologia respiratoria o febbre superiore a 37.5° C in data odierna e nei tre giorni precedenti;
- di non presentare ulteriori sintomi suggestivi di infezione da SARS COV-2, quali la perdita o l'alterazione del gusto o dell'olfatto;
- di non essere stato in quarantena o isolamento domiciliare negli ultimi 14 giorni;
- di non essere stato a contatto con persone positive, per quanto di loro conoscenza, negli ultimi 14 giorni.
La presente autodichiarazione viene rilasciata quale misura di prevenzione correlata con l'emergenza pandemica del SARS COV -2.
Luogo e data ............................................
Firma leggibile
(dell'interessato e/o dell'esercente la responsabilità genitoriale)
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